美国看病常识(5)---姑息医学、姑息治疗和临终关

姑息医学、姑息治疗和临终关怀：

        现代医学日新月异，每年都有不少新的医疗突破和新的控制 / 治疗法造福人类。然而到目前为止，一些疾病如恶性肿瘤、COPD （慢性阻塞性肺病）、ESRD （末期肾衰竭）、ESLD （末期肝脏疾病）、心衰竭（chronic heart failure ）及HIV/AIDS 等仍未能治愈或治愈率很低。大多数患者经过治疗、手术、放化疗、透析、移植及其他方法后只能带病、带瘤生存，因此引起的疼痛、乏力、恶心、呕吐、营养不良、水肿、呼吸困难等都不同程度地影响着患者，使身心倍受痛苦、折磨。如何控制这些症状、减轻患者的痛苦、提高其生活质量，是医生们必须面对的课题和挑战。由此诞生了一门新的临床学科---姑息医学 。

1 ．姑息医学（Palliative Medicine ） ：

        姑息医学最早于1987 年在英国被批准作为一门医学专业，对其描述是：“ …… 对患活动性、进行性、预后有限的晚期疾病的患者进行研究、治疗和关怀照护，焦点是生命质量。 ” 2002 年世界卫生组织（ WHO ） 将其正式定义为：通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、社会心理和宗教的（心灵的）困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们的亲人的生命质量。 2005 年在 “ 临终关怀之声 ” 与世界各地的 “ 临终关怀和姑息治疗学会 ”的联合倡导下，将每年的10月8日定为“ 临终关怀和姑息治疗日” 。因此，WHO 对肿瘤工作也由“ 肿瘤预防、早期诊断、早期治疗” 三项任务改为“ 肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗”四项任务。

        姑息医学作为最年轻的临床分支学科，在国外日益受到重视，澳大利亚、加拿大、美国、英国等国家建有专门的医疗机构，由医生、护士、心理学家、社会工作者、理疗师、宗教人士、志愿者等组成的团队对需要姑息治疗的病人进行治疗。2008 年9月，美国姑息治疗中心西奈山医学院、Hertzberg 姑息治疗学院主任 Diane E. Meier （ http://www.capc.org/about-capc/diane-meier ）获得美国John D. 基金会提供的50万美元“天才奖”。这次获奖是对在这个迄今相当边缘化、资金不足和未被承认的领域工作的人们的极大认可。

2 ．姑息治疗（Palliative Care ） ：

        姑息治疗简单地说是指对治愈性治疗不反应的病人所做的一种治疗方法。重点在控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。目的是为病人和家属缓解痛苦，赢得最好的生活质量。

        姑息治疗不等于临终关怀。它适用于疾病的任何阶段，不只是对临近死亡的病人。它仍在用能延长生命的一些治疗措施 ，只是不再有特定的治愈目标，强调的是控制疼痛、减轻症状。如对早期肿瘤病人，可将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合。只要是非根治性的手段都算作姑息治疗范围，包括姑息性手术、姑息性化疗、姑息放疗以及支持治疗等。姑息治疗提供多方面的服务。

        以下是WHO 的定义（http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ ）：

Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. Palliative care:

      *  provides relief from pain and other distressing symptoms （减轻疼痛和其它痛苦症状）；

      *  affirms life and regards dying as a normal process （肯定生活，将死亡看做是一正常的过程）；

      *  intends neither to hasten or postpone death （既不促进也不推迟死亡）；

      *  integrates the psychological and spiritual aspects of patient care （把心理和精神的治疗统一在一起）；

      *  offers a support system to help patients live as actively as possible until death （提供一个支持系统，帮助病人在临终前积极地生活）；

      *  offers a support system to help the family cope during the patients illness and in their own bereavement （提供一个支持系统，帮助家属正确对待病人的疾病和应对自己的哀痛）；

      *  uses a team approach to address the needs of patients and their families, including bereavement counselling, if indicated （必要时用团队的方法解决病人及家属，包括哀伤辅导的需要）；

      *  will enhance quality of life, and may also positively influence the course of illness （提高患者的生命质量和对 疾病的正面影响）；

      *  is applicable early in the course of illness, in conjunction with other therapies that are intended to prolong life, such as chemotherapy or radiation therapy, and includes those investigations needed to better understand and manage distressing clinical complications （在疾病的早期，在采用为延长生命的化疗、放疗的同时，提供那些能更好地了解和控制令人痛苦的临床并发症的方法）。 

3 ．临终关怀 （Hospice ）：

        临终关怀是姑息治疗的延伸和终极形式。是指对生存时间有限（6 个月或更少）的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展、排解心理问题和精神烦恐，使病人内心宁静地面对死亡的医疗护理。它同时还能帮助减轻家属的一些劳累与压力 。常由医师、护士、社会工作者、家属、志愿者以及营养学、心理学工作者和宗教人士等多方面人员共同参与。

        临终关怀不同于安乐死，既不促进也不延迟病人死亡。它不再追求猛烈的（ aggressive ）、可能给病人增添痛苦的或无意义的治疗（如抽血化验、拍片、放化疗或多种药物使用等）。其主要任务是控制疼痛、缓解症状、 舒适护理 、减轻或消除病人的心理负担和消极情绪。如通常只剩下止痛药如： Morphine IV drips/pump to relieve pain 、减少呼吸道分泌物的药物如：Scopolamine patch or Atropine eye drops to mouth to decrease mouth & respiratory secretion 、氧气补充、导尿管、爱吃的食物（pleasure food ）和精神安慰/宗教灵性关怀等。

        人对死亡都有恐惧心理。美国的一位临终关怀专家就认为“人在临死前精神上的痛苦大于肉体上的痛苦” ，因此做好临终患者的心理关怀至关重要。

        病人进入濒死阶段时，开始为心理否认期，此时病人往往不承认自己病情的严重，否认自己已病入膏肓，总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡。当病人得知病情确无挽救希望，预感已面临死亡时，就进入了死亡恐惧期，表现为恐惧、烦躁、暴怒。当病人确信死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时病人反而沉静地等待死亡的来临，也就进入了接受期。所以亲属们要尽量给予病人精神上的理解、安慰和照料，满足他们的需要，如见牧师、写遗嘱，见最想见的人，等等......安宁地陪伴他们，使他们在心灵平静和肉体无痛中有尊严地度过人生的最后时刻。这就是临终关怀的最终目的。