在美国看病的基本常识(4)---Advance Directives(预先指示)

Advance Directives 预先指示

1 . Living Will （ 生前遗嘱） :

这是最早的一种预先指示。是自己为自己预备的一份医疗法律文件。事先写明自己在重病时想要如何被救治的愿望，以防万一因疾病的进展无法表达。它可能很一般，无特别的指令，但也可能非常具体，如：要不要心肺复苏、用不用某些药物、输不输血、做不做手术等等 …… 当病人未具体写明要求时，医务人员很难确定患者的真实意愿，常常不知所措。因此有的州不接受它为最终指示。以下就是一个 General Living Will 的例子：

An example of a statement sometimes found in a living will is: “If I suffer an incurable, irreversible illness, disease, or condition and my attending physician determines that my condition is terminal, I direct that life-sustaining measures that would serve only to prolong my dying be withheld or discontinued.”

然而，2009 年奥巴马总统上任后公开发表过以下一段话，纽约州的大部分医院虽然接受 Living Will ，特别是较具体的Living Will ，若里面已写明 DNR/DNI （ 不做心肺复苏），当病人心跳和/ 或呼吸停止时，医院的救护人员将不对其做心肺复苏。但是，若只是一般的Living Will ，还是要求病人要有一份 Health Care Proxy ，指定一个人来为他 / 她做明确的治疗决定或直接签DNR/DNI Form，以免不必要的纠纷。所以 Living Will 有含糊不清的缺点。

若有兴趣，请咨询律师，了解本州规定，准备一份详细的Living Will 。

On July 28, 2009, Barack Obama became the first United States President to announce publicly that he had a living will and to encourage others to do the same. He told an AARP town meeting, "So I actually think it's a good idea to have a living will. I'd encourage everybody to get one. I have one; Michelle has one. And we hope we don't have to use it for a long time, but I think it's something that is sensible."

2 ．Health Care Proxy （医疗授权书）：

这是病人事先指定一个代理人/ 代表（ Proxy ）（ appointing one as your health care agent ），替自己在重病无法表达时做如何被救治的决定的一份法律文件。

这位代表可以是任何一位你熟悉的、年满18 岁以上、智力 / 精神（ mind ）健全者。自己的配偶、 18 岁以上的子女、好朋友好邻居甚至自己的家庭医生都可以是你的代表（ Proxy ）。但已有三十九个州明文规定家庭医生不能成为病人的Proxy 。就是允许的州也会规定：当家庭医生成为病人的Proxy 时，他 / 她不可以直接参与病人的治疗。以免发生冲突--- 是病人的愿望还是医生的选择。

病人可以在Health Care Proxy 里限制其代表的权限范围和有效时间。比如写明只有当自己无法作出决定时 Proxy 才代表自己做全部决定或根据自己的意愿做哪些具体的决定--- 输不输血、做不做透析、插不插胃管进食、做不做手术、用不用镇痛药、要不要心肺复苏，拔不拔呼吸机，等等 ……

可以只有一位Proxy ，也可以有第二位替代者。但一定要写明当第一位不在场 / 无法通知时，第二位代表开始生效，并有全权决定权。常常在医院里为这两位代表的意见不同（第一位又突然出现了）而浪费病人和医护人员的时间。

所以自己明确了自己的意愿后，找一个律师，做一份详细具体的Health Care Proxy 法律文件。你和 Proxy 都签名，另外一位--- 两位（起草的律师 /+ 另一位）做见证人（ Witness ）签字生效。原稿自己保存，拷贝送你的代表。

3 ．Durable Power of Attorney （永久授权书） ：

这是一份和上述 Health Care Proxy 类似的文件。也是病人事先指定一个代理人/ 代表（ Attorney ），替自己在重病无法表达时做如何被救治的决定的一份法律文件。这个代表过去却是真正的律师 lawyer （ attorney-at-law ）来担当的。专门授权处理家庭财产分配或纠纷、医疗救治事件等事务。但是现在的这个代表（ Attorney ）可以是 lawyer ，也可以是你指定的任何代理人，叫 attorney-in-fact （ = Proxy ）。 同样道理， Durable Power of Attorney 文件里可以有权限范围和具体的救治意愿，如：attorney-in-fact 可以遵从病人的意愿，做出拔掉呼吸器、不做心肺复苏等重大决定。如果病人的配偶 / 子女不是那位代理人（ attorney-in-fact ），是无法违抗的。因为在法律上病人早已赋予 attorney-in-fact 权力了。

当然这份Durable Power of Attorney 何时生效就看你起草时的时间规定。你随时都可以改主意，重写或换人。所以有的州会规定年限，以最新的那份为准。当你不更改内容时，也需要renew 你的文件。否则医院也可能陷入纠纷之中。

有了Living Will, Health Care Proxy and Durable Power of Attorney 甚至有的州还推出更具体的 Five Wishes 后，还是不能保证病人会不会当场改变主意。 所以医院会在病人住院时重新问一遍，拿到最新的文件拷贝，确定Code Status 。如果你以前不曾想过或不曾准备过，或嫌从家里拿文件不方便，医院有准备好的文件，在医院里签字+医生签字即可。但它是非常明确的指示，一点都不含糊，那就是下面要说的 DNR/DNI Form 。

4 . DNR/DNI Documentation Form （不做心肺复苏）：

DNR/DNI 全称 Do Not Resuscitate ( 不要压胸复苏 ) / Do Not Intubate ( 不要插管 ) 。指的是当病人的心脏突然停跳或呼吸突然停止时，不要压胸做 CPR 复苏，也不要插管或切开气管接人工呼吸器。它可以是院外 DNR /DNI 表格，事先请人做好带进医院。也可以使用医院的表格当场签字。很重要的一点是：这份表格只有在医生签名后才会生效。

DNR/DNI 通常是在一起签字的，但也可以分开。有的病人只要 DNR ，即不要压胸做 CPR 复苏，但如果心跳还在，只是呼吸困难时，愿意医护人员插管接人工呼吸。所以护士们必须在病人的病历上醒目地标上DNR Only 。当病人呼吸缓慢、血氧急速下降时，还是要尊重病人的意愿，呼叫Code Blue 紧急插管急救。

它有两种 Forms ：

FORM #1 是给能做自我决定的病人填写的（ For Adult Patients With Capacity ）。病人签字，通常是护士做见证人（ witness ），医生签字后文件生效。

FORM #2 是给不能做自我决定的病人（如老年痴呆症或其它精神不健全）或无法签字的病人填写的（如严重中风病人，手抖不能签字）（ For Adult Patients Lack of Capacity ）。由代理人（称 Surrogate ）代替病人签字生效。

谁可以成为 Surrogate ？

a). a committee of the person or a guardian of a mentally retarded person appointed pursuant to Article 17-A of the Surrogate Court Procedure Act

b).a court appointed guardian or committee

c). the patient's spouse

d). the patient's son or daughter (age eighteen or older)

e). the patient's parent

f). the patient's brother or sister (age eighteen or older)

g). a close friend of the patient

签字形式： 
Name of the Surrogate__________________Date____________

Relationship to Patient___________________Date____________

如果没有Surrogate （ If there is no surrogate available ），病人的病情发展，确定CPR 无用（ futile ）时，可以由两位医生签字生效，其中一位必须是主治医师（attending physician ）。

签字形式：
Attending Physician_____________________Date____________

Concurring Physician____________________Date____________

当然你随时都可以改变主意，要求心肺复苏 (CPR) 和插管人工呼吸。DNR/DNI 在此时作废。你的 Code status 立即变成 Full Support 形式，抢救人员会尽力抢救。


来一起了解一下心肺复苏 (CPR) 吧！

简单地说，心肺复苏就是在心跳和（或）呼吸停止之后使其恢复的过程。首先是通过按压胸廓建立人工心跳，并通过从病人的口腔通入气体的方法来尝试恢复呼吸。然后，医务人员会将一根导管经口腔插入呼吸道内，使人工呼吸更为有效。有时还会对心脏进行电击，并经过静脉注入各种药物。如果心跳得到恢复而呼吸仍然不足，就会使用一种称为呼吸机的机器来驱动气体进出患者的肺。使用呼吸机需要经患者的咽喉插入一根导管或者需要切开气管（在咽喉部位造口）。幸运的患者只需短期使用呼吸机，然后可以“脱机”，恢复自主呼吸。但有些患者十分虚弱或者病情不断加重，以至于再也不能恢复自主呼吸。那时，患者就面临着在有生之年只能靠呼吸机维持生命的可能。

当病人不能恢复自主呼吸时，患者和亲属将不得不作出决定是否继续使用呼吸机。亲属下这个决定是十分困难的，因为这样做总觉得好象选择了“杀害”患者。外人也很难用一句话就判定所作的决定是对还是错的。所以患者在一开始就选择不使用呼吸机治疗，签署了预先指示 (Advanced Directives) ，并让医生和家人了解自己的这一愿望（选择听其自然--- 平静地死去，而不做最后的、疯狂的复苏），就会使问题简单化。我遇到的一位病人，没有任何预先指示，因病情的进展逐渐衰竭，只靠呼吸机维持着。从外州赶来的子女们最后商定由大哥拔掉呼吸机的接管。尽管一致同意、集体决定，但这位大哥却无比伤痛和自责 ---I 'm the one pulling the plug on machines. 



*应几位遇到年迈父母住院的网友的要求，介绍以上几种在医院常见的 Advance Directives （ 预先指示）。有无准备 Advance Directives ，纯属个人的选择与决定。无论是要CPR 的 Full Support 还是选择 DNR/DNI ，都没有对错之分。因为无论什么情况，设法挽救生命都是正常的、本能的反应。如果你也遇到上述那位大哥的情形，只要你明确那是父或母病前的意愿--- 他们不愿自己的生命就这样被维持着，那么请不要为拔掉呼吸机的接管而自责，你的决定是对的。

另外，本人不是律师，若想准备正式的 Advance Directives ，请咨询律师，以本州和当地政策为准。本文若有错误之处，也请专业人士指教。叹自己文笔拙劣，文章枯燥乏味，谢谢阅读！*