不明原因的腹痛和消瘦

叶华青医师，MD/PhD

小刘是位三十多岁的老板娘，近两年患了一种怪病，四处求医做了各种检查，吃过多种治胃病的药却无疗效，医师至今无法给她一个明确的诊断，她自己也想放弃进一步医治，听天由命了。 她朋友推荐她到我的诊所希望得到帮助。 在诊所，我详细地询问病情，复习病历和体检。患者腹痛以胃痛为主但是并不局限于胃部，有时候整个腹部都会有痉挛性疼痛，疼痛与进食和排便无明确的联系，各种抗酸药，解痉药效果不好，有时候会有轻度腹泻但不严重。 吃的很多但体重不增反而下降，两年内消瘦了近三十斤，现在体重似乎稳定下来。 体检发现小刘明显消瘦但精神不错，精力充沛的样子，各种生命指征都正常，腹部检查也没有异常。 在本地和纽约的各种检查包括胃镜，肠镜以及腹部断层扫描（CT)都报告正常。

小刘的疾病是比较特别，我告诉小刘我亦无法根据现有的检查给出明确诊断，以前的检查都局限于胃肠疾病，但她的问题不一定就是胃肠问题。 需要更进一步检查的是胃肠消化吸引不良的各种疾病，全身性疾病导致代谢率过高（营养摄入满足不了机体的需求如甲状腺功能亢进，肿瘤，以及其他消耗性炎症疾病）。 根据这个诊断思路，我选择几种可能性较高的疾病有选择性地进一步检查以减少病人的经济负担，因为病人已经花了近万美元到处求医仍无任何明确诊断和治疗效果，而且有些检查实在太贵只能先做些便宜的检查。 小刘询问是否需要再次做个胃肠镜检查以帮助诊断，因为以前每次看胃肠病医师都会要求重新做胃肠镜，我告诉她暂时不需要，前几次胃肠镜包括多部位活检基本上都差不多。 如果这些便宜的化验检查未能发现病因，再考虑胃肠镜检查。

两周后，小刘如期来到诊所讨论检查结果和进一步诊疗的方案。 血和大便检查基本排除胃肠消化吸收不良，慢性活动性炎症性疾病和常见肿瘤。 化验结果显示病人患有甲状腺功能亢进（甲亢）。 我告诉小刘她的腹痛，腹泻和消瘦的原因很可能是由于甲亢。 进一步询问病史发现病人在腹痛和腹泻时，常伴有心慌，胸闷的症状，但是其他典型甲亢症状则从未出现过。 我给病人开了对抗甲状腺素周围组织效应的药，并进一步检查以确定引起甲亢的病因。 两周后随诊，小刘告诉我她的腹痛，腹泻，心慌和胸闷的症状完全消失，询问是否可以停药，我告诉她不仅不能停药而且可能还要再加一种药，因为进一步检查发现她患有 Graves Disease。 和她详细讨论了这种疾病治疗的各种方法的优缺点，她决定使用药物治疗。 在随后的几个月中，逐步调整好药物剂量并密切观察药物的各种副作用，她对药物治疗效果非常满意，体重也开始逐步增加。

以腹痛，腹泻和消瘦为主要症状的甲状腺功能亢进的病例是非常少见的，在医学文献中亦少有报道。  查询 PubMed 只找到甲亢导致胃痛伴随持续呕吐的病例报道。这可能是本文中病人迟迟得不到明确诊断的原因之一。 典型的甲亢症状是运动时胸闷，心悸，疲倦，怕热喜凉，紧张易焦虑烦躁，出汗过多和消瘦。 但这些症状的特导性都不高，如运动时胸闷仅见于百分之八十一甲亢患者，而百分之四十的正常人亦有此症状。 心悸或心慌甲亢者为百分之七十六，正常人为百分之二十六。 Graves' Disease 特异的症状如突眼症仅见于百分之二十五的病人，胫骨前粘液性水肿仅见于百分之五的病人。 同一种疾病在不同个体的表现千变万化，使得找到正确的诊断变得相当困难，但同时也是从事医师这个职业有成就感，充满乐趣的原因。 好的医师就像好的侦探一样，懂得如何去伪存真找出真相。 虽然疾病的表现千变万化，但万变不离其中，本质的东西却是不变的。 本文中甲亢表现虽集中在胃肠道，其痉挛性腹痛，腹泻都是由于过多的甲状腺素导致胃肠道蠕动过度引起的，与进食和排便无直接联系。 吃的很多仍然消瘦而且无明显消化吸收不良，同样是过多甲状腺素引起高代谢所致。

如果您有治不好的腹痛，原因不明的消瘦或其他疑难杂症，请联系叶华青医师！预约就诊可以通过ZocDoc.com 或电话 770-346-0901， 欢迎查询诊所网页：www.jeffyemd.com!