歐記健保(Obamacare)是這波兩黨政爭和關閉聯邦政府的導火線，無論你喜不喜歡，它已開始登記，明年元旦實施。繁瑣的法規與各州令人眼花撩亂的套裝價格，並不是真正病灶。歐記健保能否順利構建美國的最新社會安全網，取決於：一、長期穩定的財源；二、健全管理的醫療資源。兩大因素互為因果關係，但目前看來都有隱憂，也是共和黨人矢言抗爭到底的原因。 不少民眾與州政府不支持歐記健保，最大原因是其財務結構不盡合理與公平，簡言之，就是「劫中產濟貧窮」。歐記健保經費來自兩方面，其一，開徵近20種新稅，其二，投保人繳付的保費。 以金額論，排名前五項的新稅依序為：富人投資稅(2102億元)、醫療保險薪資稅(860億元)、健保公司稅(601億元)、製藥公司稅(222億元)、醫療器材公司稅(200億元)。前五大新稅約占經費總額八成。 年收入超過20萬元的富人反對調高投資稅，理由不言自明；而醫療保險薪資稅主要由中產階級上班族與自雇者埋單，增稅幅度雖僅0.9%，照樣不受歡迎。最值得注意的是排名第三至第五的新稅，表面上是向保險公司、藥廠和醫療器材商徵稅，但這些公司不是慈善事業，企業將本求利，最終羊毛出在羊身上，轉嫁投保客戶或納稅人承擔，亦即調高保費。 在保費方面，歐記健保基本構想包括：一、以收入較高者的保費貼補收入較低者；二、越多人投保則平均保費可下降；三、不投保者課以罰款。構想看似合理，但依常識判斷即可看出其中迷思。絕大多數富人早有私人健保，毋須購買歐記健保，所以收不到他們的保費；主要負擔仍落在收入較高的中產階級（upper-middle class），是他們的保費貼補低收入者。 據統計，歐記健保中等收入者保費，平均可能上揚30%，低收入者保費則可望減少84%。特別是50至64歲的中產階級保費增加最多，這是歐巴馬政策被批評「實行社會主義」的主因；中產階級除納稅外，又因健保被剝一層皮。 其次，歐記健保當務之急是爭取青壯年投保，聯邦政府與私人機構在各州投入經費宣傳，希望擴大收入、降低成本。但缺點是罰則太鬆，2014年不買健保的個人罰金只有95元或收入的1%，至2016年也不過升至695元或收入的3%，可能比一年的保費還少，有人寧願被罰也不買健保，況且屆時政府如何追討罰金還沒譜。這是健保成敗難料的變數之一。 相較於德國向全民徵15.5%健保稅，台灣「二代健保」徵收4.91%健保稅(外加2%補充保費)，已能確保健保系統咦鹘涃M無虞，歐記健保的財源卻隱憂重重。不合理的醫療給付、過度倚賴富人稅和健保與醫藥廠商稅，而美國政府和中產階級，都已無力再負擔過多健保支出，日後如財源緊絀，投保者不如預期，照顧全民的政策目標就達不到。 美國政府已債台高築，每年聯邦醫療健保支出（不含歐記健保）已達政府歲出18.5%，高居全球已開發國家之首。過去40年來，美國醫療花費占國民生產毛額(GDP)比率持續成長，高踞已開發國家第一；國民個人醫療花費是德國、加拿大的兩倍，醫療資源管理不善，制度性黑洞與人為疏失浪費，都是美國的沉痾。即使歐記健保能修補漏洞，恐非短期內可見功效。 例如，歐記健保放寬為貧民服務的聯邦醫療補助計畫(Medicaid)所得限制，並向各州提供經費，已有25州同意實施，另有21州決定不加入，但因聯邦醫療補助給付額太低，導致全美33%醫師拒絕接受新增醫療補助計畫的病人。此外，還有近20個多數由共和黨人主政的州，甚至拒絕成立歐記健保市場，等於無處買健保或須向外州買，未來實施的挑戰還很大。 歐巴馬歷史性的健保改革，用意在追趕歐、亞國家的社會福利制度，但美國財政狀況和社會生態不同，如無長期穩定財源，又缺乏健全管理醫療資源，後果很難逆料。但重要的是，總要先走出一步，再檢討改善，步步為營，讓制度完善化。共和黨未待實施即拚死反對，意識形態之爭使歐記健保隱憂重重，能否茁壯、長大，還在未定之天。